指南推荐：

GLP-1RA跻身心肾保护核心治疗

2026 ESC心肾共病指南[1]基于近年来不断积累的高质量证据，将GLP-1RA提升至心肾共病管理的核心地位，并在多个临床场景中给出了明确推荐，涵盖以下四个方面：

其一 · CKD合并T2DM患者的肾脏与心血管保护

推荐在合并2型糖尿病（T2DM）、估算肾小球滤过率（eGFR）25~49 ml/min/1.73m2且尿白蛋白/肌酐比值（uACR）≥10 mg/mmol（≥100 mg/g），或eGFR 50~74 ml/min/1.73m2且uACR≥30 mg/mmol（≥300 mg/g）的CKD患者中，使用GLP-1RA（经剂量滴定后，皮下注射司美格鲁肽1.0 mg/周），以降低CKD进展和心血管事件风险，无论血糖控制水平如何。（Ⅰ，A）

其二 · T2DM合并CKD患者的降糖治疗一线选择

对于T2DM合并CKD患者，推荐将钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和GLP-1RA作为一线降糖药物，因为二者在延缓CKD进展和降低心血管事件风险方面均具有明确获益。（Ⅰ，A）

其三 · HFpEF合并CKD及肥胖患者的症状与生活质量改善

对于合并射血分数保留的心衰（HFpEF）和CKD且eGFR≥15 ml/min/1.73m2、LVEF≥45%、伴或不伴糖尿病且为肥胖的患者，应考虑使用GLP-1RA（司美格鲁肽）或GIP/GLP-1双受体激动剂，以减轻体重并改善生活质量。（Ⅱa，B1）

其四 · 肾移植受者的心血管风险管理

GLP-1RA可考虑用于移植前或移植后合并糖尿病的肾移植受者，以降低心血管风险。（Ⅱb，C）

上述推荐覆盖从CKD早期到晚期、从非透析到肾移植的广泛人群，充分体现出GLP-1RA的多维度临床价值。

循证基石：

司美格鲁肽关键临床试验

2026 ESC心肾共病指南将GLP-1RA置于如此高度，背后有多项重要临床试验的坚实支撑。其中，司美格鲁肽的证据最为充分，也在指南中被大量引用。

FLOW研究——肾脏保护的里程碑

FLOW研究是GLP-1RA类药物首个专门针对肾脏结局设计的大型随机对照试验，纳入3533例合并T2DM和CKD [eGFR 25~75 ml/min/1.73m2，伴白蛋白尿，平均体重指数（BMI）32.0 kg/m2]的患者，中位随访3.4年。结果显示，与安慰剂相比，每周一次皮下注射司美格鲁肽1.0 mg可使主要复合肾脏结局（肾衰竭、eGFR较基线持续下降≥50%，或肾脏相关性或心血管性死亡）风险降低24%（图1），且各亚组（BMI ≤30 vs. >30 kg/m2、基线HbA1c、eGFR和uACR、包括亚洲人在内的种族等）效果一致[3]；延缓eGFR年下降速率达1.16 ml/min/1.73m2（即指南中提及的降低约1/3）[3]，并延长终末期肾病生存期约5年[4]。同时，司美格鲁肽还显著降低次要复合心血管结局风险18%[3]。

图1. FLOW研究：司美格鲁肽1.0 mg显著降低主要复合肾脏事件发生风险达24%

值得关注的是，FLOW研究入组人群覆盖广泛，其中26%为亚洲患者，且研究本身是一项包含中国中心的国际多中心Ⅲ期临床试验，这充分说明研究证据对以中国为代表的亚洲人群具有良好的外推性和参考价值；80%为CKD 3~4期，52%有CVD病史，且95%基线已接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗，充分验证了在标准治疗基础上的额外获益[5]特。2026 ESC心肾共病指南[1]特别强调，“目前，司美格鲁肽是唯一在合并T2DM和CKD患者中经过大规模专门试验评估的GLP-1RA”。

SOUL研究——口服剂型的心血管获益

SOUL研究纳入9650例合并T2DM及确诊CVD和/或CKD的患者，其中42%合并CKD（包括1187例eGFR<45 ml/min/1.73m2的参与者），中位随访49.5个月。结果显示，口服司美格鲁肽（最大剂量14 mg）显著降低主要心血管不良事件（MACE，心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）风险达14%（图2）；亚组分析显示，亚洲人群MACE风险降幅达27%[6]。该研究不仅证实了口服剂型在心血管保护方面与注射剂型一致的获益，还进一步拓展了司美格鲁肽的给药途径选择，提供了有效且便利的治疗方案。

图2. SOUL研究：司美格鲁肽片显著降低MACE风险14%

SELECT研究——非糖尿病人群的探索

SELECT研究纳入17 604例合并既往CVD且BMI≥27 kg/m2的非糖尿病患者，平均随访39.8个月。结果表明，与安慰剂相比，每周一次皮下注射司美格鲁肽2.4 mg使MACE风险降低20%[7]；预设的5组分复合肾脏终点（定义为肾脏性死亡、启动透析或移植、持续性eGFR<15 ml/min/1.73m2、eGFR较基线持续下降≥50%，或发生持续性大量白蛋白尿）降低22%，且该获益主要由大量白蛋白尿减少和eGFR持续下降≥50%的治疗效应驱动（图3）[8]。SELECT研究提示，即使在非糖尿病人群中，司美格鲁肽同样具有心肾保护潜力。

图3. SELECT研究：司美格鲁肽2.4 mg降低5组分肾脏复合终点

SMART研究——非糖尿病CKD获益证据

SMART研究纳入101例非糖尿病CKD合并超重/肥胖患者，结果显示，与安慰剂相比，司美格鲁肽2.4 mg治疗24周显著降低UACR达52.1%，提示其对此类人群的白蛋白尿具有临床意义的降低作用[9]。该研究为GLP-1RA在非糖尿病人群中的肾脏保护作用提供了直接证据。

临床适用人群与用药方案：

从指南到实践

基于上述循证证据，2026 ESC心肾共病指南[1]对司美格鲁肽在CKD患者中的应用给出了明确的适用人群界定和方案建议，临床实践中需精准把握。

T2DM合并CKD患者：核心适用人群

这是司美格鲁肽获益证据最充分的人群。其肾功能标准为：

eGFR 25~49 ml/min/1.73m2且uACR≥10 mg/mmol（≥100 mg/g）；或

eGFR 50~74 ml/min/1.73m2且uACR≥30 mg/mmol（≥300 mg/g）。

指南推荐使用司美格鲁肽每周一次皮下注射1.0 mg（经剂量滴定后），且无论血糖控制水平如何——即HbA1c不是启动治疗的先决条件，治疗决策应主要基于CKD本身的风险。在降糖治疗层面，指南明确将GLP-1RA与SGLT2i并列为T2DM合并CKD患者的一线降糖药物，优先于二甲双胍、磺脲类等其他药物。具体药物选择上，GLP-1RA首选司美格鲁肽；若无适应证或不耐受，可考虑使用DPP-4i等其他基于肠促胰素的疗法进行降糖治疗。

HFpEF合并CKD及肥胖患者：扩展人群

对于合并HFpEF和CKD且eGFR≥15 ml/min/1.73m2、LVEF≥45%、伴或不伴糖尿病且为肥胖的患者，应考虑使用司美格鲁肽以减轻体重并改善生活质量。在此类人群中，司美格鲁肽的推荐剂量为每周2.4 mg，但需注意起始滴定及胃肠道耐受性。

肾移植受者：探索性应用

基于非肾移植糖尿病受试者数据的外推，GLP‑1RA可考虑用于移植前或移植后合并糖尿病的肾移植受者，以控制高血糖和改善心血管风险。目前尚缺乏专门的随机对照试验（RCT），证据水平较低，建议在移植专科医师指导下个体化使用，并优先选择已有心肾获益证据的GLP‑1RA（如司美格鲁肽）。

非糖尿病CKD患者：尚未推荐，但前景可期

指南明确指出，未来需要RCT来指导GLP-1RA在非糖尿病或无白蛋白尿的CKD患者以及1型糖尿病合并CKD患者中的应用。尽管SELECT研究和SMART研究提供了令人鼓舞的探索性数据，但目前尚不足以形成正式推荐，临床使用需谨慎，仅限用于研究或特定个体化场景。

值得特别关注的是，2026年ESC心肾共病指南[1]指出，其所推荐的药物启动治疗采用的eGFR和uACR阈值，主要基于关键RCT的入选标准。与此同时，指南强调早期启动和长期持续治疗可最大程度实现风险修饰治疗的获益；若等待患者白蛋白尿增加或eGFR下降至基于试验入选标准的治疗阈值，则可能错失对肾衰竭终生风险增高患者的早期干预机会。因此，在临床实践中启动治疗时可适当放宽这些阈值的应用，尤其在治疗方案简单、安全且具有成本效益的情况下。这一灵活策略也有助于避免因单次eGFR或uACR测量的个体内变异性而延误治疗或导致高危患者治疗不足。

联合用药与安全性考量

2026 ESC心肾共病指南[1]强调，ACEI/ARB、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂、SGLT2i与GLP-1RA的作用机制可能针对不同的肾脏病理生理环节，应鼓励联合处方以最大化临床获益。关于联合使用已证实获益的治疗药物的最佳顺序和时机，指南坦言“尚不明确”，但建议以能够快速实现获益的方式实施联合治疗。

在安全性方面，GLP-1RA在CKD人群中的总体耐受性良好。治疗初期出现的胃肠道不适较常见。对于司美格鲁肽，在HFpEF合并CKD及肥胖患者中，无论eGFR水平如何，胃肠道不良事件较常见且多为轻度，但未发现重要的肾脏安全性问题[10-13]。指南特别指出，启动GLP-1RA后，除非存在其他原因（如担心容量不足），无需比常规CKD监测更频繁地检测肌酐或eGFR——额外检测不仅增加资源消耗和患者负担，还可能引发不必要的治疗中断[1]。同时，对于因无法维持经口进食而需停药的患者，应教育其在恢复进食后重新开始用药，以避免失去重要的长期获益[1]。

总结

2026 ESC心肾共病指南将GLP-1RA提升至心肾保护的核心治疗地位志着共病管理理念的重大进步。以司美格鲁肽为代表的GLP-1RA，凭借FLOW、SELECT、SOUL、SMART等研究的坚实证据，在传统的降糖和减重效应之上，进一步巩固了其心肾保护地位。指南明确推荐GLP-1RA用于T2DM合并CKD患者以降低CKD进展和心血管事件风险（Ⅰ，A），并将其与SGLT2i并列成为该人群的一线降糖药物（Ⅰ，A）；同时，推荐范围扩展至HFpEF合并CKD及肥胖患者（Ⅱa，B1）以及肾移植受者（Ⅱb，C）。

对中国而言，上述推荐具有尤为现实的指导价值。我国糖尿病患者已达1.48亿[2]，其中约39.2%合并CKD[14]；同时，我国约有3.3亿CVD患者和1.2亿CKD患者[15]，心肾共病带来的疾病负担极为沉重。因此，临床医生及时识别高危人群，并尽早启动包含GLP-1RA在内的综合风险修饰治疗，是打破心肾交互恶性循环、切实改善患者远期预后的关键举措。已在中国上市的三种剂型中，司美格鲁肽注射液0.5 mg/1.0 mg被同时纳入国家医保目录和国家基本药物目录，是目前唯一*同时纳入国家医保目录、国家基本药物目录及世界卫生组织基本药物目录的GLP-1RA周制剂。这一“三目录、双基药”的全面准入优势，为指南推荐在我国临床实践中的快速落地提供了坚实的可及性保障。值此指南发布之际，中国临床医生应以此为契机，将循证证据转化为临床行动，切实改善我国数以千万计的心肾共病患者的远期预后。

*截至2026年9月

参考文献

1. Damman K, et al. Eur Heart J. 2026 Aug 28:ehag098. doi: 10.1093/eurheartj/ehag098.

2. IDF Diabetes Atlas 11th Edition.

3. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024; 391(2): 109-121.

4. Cherney D, et al. Reduced kidney function decline with semaglutide across kidney risk categories: Analyses from the FLOW trial. Presented at ERA 2025.

5. Rossing P, et al. Nephrol Dial Transplant. 2023; 38(9): 2041-2051.

6. McGuire DK, et al. N Engl J Med. 2025; 392(20): 2001-2012.

7. Lincoff AM, et al. N Engl J Med. 2023; 389(24): 2221-2232.

8. Colhoun HM, et al. Nat Med. 2024; 30(7): 2058-2066.

9. Apperloo EM, et al. Nat Med. 2025; 31(1): 278-285.

10. Kosiborod MN, et al. N Engl J Med. 2023; 389(12): 1069-1084.

11. Butler J, et al. Lancet. 2024; 403(10437): 1635-1648.

12. Kosiborod MN, et al. N Engl J Med. 2024; 390(15): 1394-1407.

13. Deanfield J, et al. Lancet. 2024; 404(10454): 773-786.

14. Jia W, et al. Lancet Reg Health West Pac. 2025 Jan 11;55:101463.

15. Guo M. JACC Asia. 2025; 5(7): 911-913.

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